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Analogues et avantages comparatifs
Les analogues directs du nortriptyline incluent l'amitriptyline, l'imipramine, la clomipramine et la désipramine. Ces substances, toutes des antidépresseurs tricycliques (ATC), partagent un mécanisme d'action similaire sur les récepteurs sérotoninergiques et noradrénergiques. Toutefois, le nortriptyline se distingue par sa sélectivité accrue envers le recaptage de la noradrénaline, réduisant les effets secondaires anticholinergiques (séchesse buccale, constipation) fréquents avec l'amitriptyline. Comparé à la clomipramine, il présente une moindre affinité pour les récepteurs histaminergiques, limitant ainsi la somnolence. De plus, son métabolisme hépatique moins complexe (principalement via le CYP2D6) en fait une option préférée pour les patients polymédiqués, contrairement à la désipramine, dont la pharmacocinétique est plus variable.
Utilisations médicales du nortriptyline
Le nortriptyline est indiqué dans le traitement de la dépression majeure, des douleurs neuropathiques (neuropathie diabétique, post-zostérienne) et des migraines chroniques. Son efficacité dans la modulation de la douleur est due à son action sur les canaux sodiumiques et les récepteurs NMDA, ce qui en fait un choix de seconde intention après l'échec des AINS ou des anticonvulsivants. En psychiatrie, il est particulièrement utile dans les formes dépressives récurrentes ou résistantes aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Certaines études suggèrent également un rôle neuroprotecteur dans les syndromes douloureux post-traumatiques, grâce à sa capacité à inhiber les cascades inflammatoires périphériques.
Nortriptyline est-il fait pour moi?
La réponse dépend de votre profil clinique. En cas de dépression résistante, le nortriptyline peut offrir un avantage grâce à son double effet noradrénergique et sérotoninergique, contrairement aux ISRS qui agissent uniquement sur la sérotonine. Pour les douleurs neuropathiques, il est recommandé en première intention par les guidelines internationales lorsque les anticonvulsivants (gabapentine, prégabaline) sont insuffisants ou mal tolérés. Chez les patients âgés, sa demi-vie intermédiaire (20-30 heures) réduit le risque d'accumulation, contrairement à l'amitriptyline. Cependant, il est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque sévère ou de glaucome à angle fermé en raison de ses effets adrénergiques et anticholinergiques. Les patients sous anticoagulants doivent être surveillés en raison d'une potentialisation de l'effet anticoagulant. Pour les formes d'anxiété mixte, il peut aggraver les symptômes, et les ISRS restent préférables. Enfin, en cas de polypharmacie, une analyse des interactions (notamment avec les inhibiteurs du CYP2D6 comme la fluoxétine) est indispensable.
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